برای عضويت، کليهء اطلاعات در خواستی بايد در اختيار شبکه گذاشته شود

اما ثبت نام بعنوان «هوادار شبکه» تنها با يک نام مستعار، محل اقامت و آدرس ای ـ ميل ممکن است

لطفاً توجه کنيد: ما به دلايل امنيتی از ايران عضو نمی پذيريم، اما شما می توانيد بعنوان هوادار ای ميل خود را برای ما بفرستيد

********************************************************************************************

دوستان گردانندهء شبکهء سکولارهای سبز

من، ارسال کنندهء اين پرسشنامه، همراه با اعلام موافقت خود با مفاد مندرج در

«بيانيهء پشتيبانان سکولار جنبش سبز ايران»

و سند «اعلام موجوديت شبکهء جهانی سکولارهای سبز ايران»،

و اساسنامهء شبکه

آمادگی خود را برای عضويت در اين «شبکه» اعلام می دارم

و در صورتی که در شهر محل اقامتم «انجمن سکولارهای سبز ايران»

بوجود آيد عضو آن خواهم شد.

نام و نام خانوادگی داوطلب عضويت

به خط فارسی (در صورت امکان)

نام و نام خانوادگی داوطلب عضويت به خط  لاتين

آدرس

تلفن غير دستی

تلفن دستی

فکس

ای ـ ميل ها (لازم است)

تخصص  ـ  برای عضويت در کميته های مربوطه (لازم است)

محل نوشتن پيام و پيشنهادات شما

تاريخ